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郑州颐和医院PET-CT检查知情同意书

时间:2024-12-21 浏览量:41次
                  河南大学附属郑州颐和医院PET/CT显像
                           知情同意书(范例)
                                                                                  PET/CT检查编号: XXXXX
 
尊敬的女士/先生,请您于_______________时准时到我院核医学科接受PET/CT检查
请受校者和家属仔细阅读以下注意事项,若有疑问可电话咨询。
 
一、检查前准备
1、患者在检查当天和前一天不要进行啊烈运动或其它体力活动。
2、住院患者在检查前需在病房房空腹末梢血糖并留置静脉留置针。
3、糖尿病患者控制好血糖,空腹血糖值≤11.1mmol/L方可检查。
4、检查前需禁食(包括各种含糖饮料和水果)4-6小时以上,不要输用含葡萄糖的液体和药物,但可以少量饮水。
5、检查当日不要穿着带有金属拉链、组织、金属装饰品的衣物,贵重物品请安善保管。
6、本检查时间较长,年老体器和病重患者需有家属或管床医生陪检。
 
二、检查流程
1、门诊患者检查当日请携带患者近期外院的检查资料,包括CTMB等影像胶片、血液化验结果、病理报告。
2、患者或家属应主动向接诊医生说明实际病情以及治疗情况,如近一周内进行过消化道细餐、各种内镜。各种穿刺等侵入性检查需特别说明,以便合理安排检查和时间。
3、患者请按预约时间准时来我院核医学科行PET-CT检查,您先在候诊区安静休息15-30分钟(不要讲话)。
4、护士给您静脉注射示踪剂后,请在候检室安静休息约40-60分钟(不要走动、讲话等)。
5、检查时患者需在检查床上平脑约30分钟(身体不能移动),如因疼痛或咳难难忍,可事先服用止痛剂或止咳剂,
6、本检查有一定的放射性,已经怀孕,可能怀孕,或者备孕的妇女请不要陪同患者。如果患者是妊娠或哺乳期妇女,请提前告诉本科室工作人员,以便得到合理的检查指导。
7、根据诊断需要,部分患者进行延迟PET-CT扫描或增强CT扫描。届时患者本人和其他受检者的原定检查时间会有所调整,希望您和亲属理解并支持。
8、受检者检查后24小时内鼓励多饮水、排小便,排便后及时冲水。
 
三、取消检查
1PET-CT检查所用的药品为放射性药物,衰变期报短,容易造成药品损失,请受检者严格按照规定时间取消预约,谢谢配合!
2、如需取消检查或有特殊情况不能按照预约时间到达,请于前一个工作日17:30之前与我科取得联系。确认取消检查事宜。
3、如未于前一个工作日17:30之前确认取消检查事宜,且受检者未在预约时间到达我科做检查,因此所产生的药费损失(2200元,药品零加成价格)由受检者承担。
上述各项我均能理解,保证按时到达,听从安排,接受PET/CT检查
 
患者:________或亲属签名:________关系________,电话:___________
 
告知人:________日期:______________日。
 
 
第一联核医学科留存,第二联受检者留存,第三联主治医生留存


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预约电话:4000-211-357

预约指南
如何预约:

一、提交您的预约信息(微信或表单)

二、工作人员在30分钟之内回复您

三、按照安排好的时间到医院检查


友情提示

一、检查费用到医院再交

二、因为预约人数较多请提前2-3天预约


特别说明

一、PETCT是一项特殊的检查,需要根据检查人数提前配置药物,请务必预约,切勿盲盲目前往医院,没有预约,到了医院也无法做检查

二、药物有半衰期,过期药物会失效,请务必按预约的时间到达医院。

三、如不能按时检查,请至少提前一天通知我们取消您的预约


PETCT检查前注意事项

① 在检查前一天禁酒、禁做剧烈运动或者长时间运动,进清淡饮食;

② 到医院进行PETCT检查前,需带齐资料(病史记录、有关情况、影像学检查资料如CT、MRI、ECT等)备查;

③ 检查前需要禁食6小时,即空腹六小时才可以做检查,只能少量喝水。 避免服用高糖类物质,禁饮含糖饮料,糖尿病人正常用降糖药 或胰岛素;

PETCT检查时注意事项?

①检查前排空膀胱,排尿时尽量避免尿液,污染体表和衣裤。

②petct检查前,被检者在注射显像药物后应保持安静,不要走动不说话,可以少量饮水。

③药物注射前后1小时保持放松体位及休息状态,注意保暖,进入检查室时,受检者取下身上佩戴的金属物品。

PETCT检查后注意事项

① 尽量多喝水,以利于注射显像剂的代谢而排除体外,一般2-3个小时后,可以将注射到人体的显像剂残留通过尿液全部排除干净;

② 检查后6个小时内建议最好不要接触孕妇和婴儿;

③ 检查后如出现异常,应立即向PETCT中心的医务人员说明情况,以便医务人员及时做出处理。

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